Formulir Pendaftaran Anak Yatim & Dhuafa

Formulir Pendaftaran

Anak Yatim & Dhuafa - Rumah Harapan Panti Asuhan Al Mabruroh

"Mendaftarkan Untuk Masa Depan Yang Lebih Baik"

Formulir Pendaftaran Anak Yatim & Dhuafa

Isi data dengan lengkap dan benar

Data Pribadi

Nama Lengkap

Nama lengkap harus diisi

Tempat Lahir

Tempat lahir harus diisi

Tanggal Lahir

Tanggal lahir harus diisi

Jenis Kelamin

Jenis kelamin harus dipilih

Alamat Lengkap

Alamat lengkap harus diisi

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah

Nama Ibu

Status Orang Tua

Yatim (Ayah telah meninggal)

Piatu (Ibu telah meninggal)

Yatim Piatu

Dhuafa (Keluarga tidak mampu)

Status orang tua harus dipilih

Pekerjaan Wali

Pekerjaan wali harus diisi

Penghasilan Wali per Bulan

Penghasilan wali harus dipilih

Kondisi Keluarga

Status Tempat Tinggal

Status tempat tinggal harus dipilih

Jumlah Tanggungan Keluarga

Jumlah tanggungan harus diisi

Deskripsi Kondisi Rumah

Dokumen Pendukung

Foto Kartu Keluarga

Pilih File

Belum ada file yang dipilih

File Kartu Keluarga harus diunggah

Format: JPG, PNG, PDF (Maks. 2MB)

Foto Akta Kelahiran

Pilih File

Belum ada file yang dipilih

File Akta Kelahiran harus diunggah

Format: JPG, PNG, PDF (Maks. 2MB)

Foto Calon Penerima Manfaat

Pilih File

Belum ada file yang dipilih

Format: JPG, PNG (Maks. 2MB)

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia untuk diverifikasi oleh pihak Rumah Harapan Panti Asuhan Al Mabruroh.

Anda harus menyetujui pernyataan ini

[RM_Form id=’3′]